《伤寒论》第207条 原文：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。” 一、经典注家集萃 1. 成无己《注解伤寒论》：“吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓之虚烦。
今阳明病不吐不下，心烦，即是胃有郁热也，与调胃承气汤以下郁热。”
2. 柯琴《伤寒来苏集》：“言阳明病，谓已传阳明，不吐不下，知其未经吐下也。
心烦者，胃络上通于心，胃热上扰，神明不安也。
此非虚烦，乃热郁胃腑之实烦，故可与调胃承气汤。
微和胃气，其烦自止。
此方妙在甘草缓硝、黄之峻，使之留中泻热，非若大、小承气之专攻肠结也。”
3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“病在阳明，既不上涌，又不下泄，而心烦者，邪气郁结在中，胃热上冲，扰乱心神也。热已成实，非吐下所能除，故可与调胃承气汤，泻热和胃而心烦自止。”
4. 黄元御《伤寒悬解》：“阳明病，不经吐下，而心烦者，胃热内郁，上燔心宫也。
热邪内实，宜调胃承气汤泻其郁热，胃气调和，则心烦自愈。”
5. 刘渡舟《伤寒论讲稿》：“这条是讲调胃承气汤的典型适应证。
'不吐不下’排除了两种情况：
一是排除了因吐、下法治疗不当导致的虚烦（如栀子豉汤证）；
二是说明这个心烦不是痰实、宿食在上脘的'欲吐’证，也不是燥屎完全结成的大承气汤证。
它就是阳明胃家燥热初结，热邪上扰心神所致的心烦。
这种心烦是实实在在的热邪壅滞引起的，所以用调胃承气汤泻热和胃，热去则烦除。” 二、多维深度解析 1. 六经辨证思维解
病位病性：此证属阳明病（里阳证、热证、实证），病位偏重于“胃”（中焦）。
辨证眼目：“不吐不下”与“心烦”的结合是关键。 不吐不下：排除了
①因误吐、误下导致的虚性烦热（如栀子豉汤证）；
②病邪在高位（胸膈）或低位（肠腑燥结）的极端情况。
点明病邪郁结于“中”。
心烦：此非虚烦，乃胃中燥热结实，浊热上攻，扰动心神所致。
是阳明实热心烦。
方证对应：此证燥热初结，腑气尚未完全壅滞到“痞、满、痛”的程度，故不宜用大、小承气汤峻下。
只需泻热和胃即可，故主以调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）。 2. 圆运动一气周流解
此证是圆运动中轴（胃腑）被燥热邪气壅滞，导致“右降”之路不畅，浊热之气上逆。
阳明燥热内盛→燥热结于胃腑→中轴气机壅滞→浊热不降反而上逆→上扰心神→心烦；
同时，燥热结于胃腑→腑气初结尚未成坚→无大实满痛。
关键点：圆运动的轴心（胃）被热邪“卡”住，运转失灵，能量（热）无法顺降，反而上冲。
调胃承气汤中，芒硝、大黄泻热开结，甘草缓急护中，如同给卡住的轴心滴入润滑油并轻轻推动，使其恢复“降”的功能，则热泄烦除。
3.辨“心烦”之真假：务必鉴别此种“实烦”与少阴阴盛阳浮之“躁烦”。
后者虽亦“心烦”，但必伴见肢厥、脉微细、但欲寐等一派阴寒之象，万不可误用寒下，否则顷刻亡阳。
中病即止，顾护脾阳：即便确诊为此证，用调胃承气汤亦当“得下止服”，不可过剂。
因方中大黄、芒硝毕竟苦寒，易伤中阳。
于方中稍佐生姜或半夏，以监制寒凉，保护脾胃之气。
现代人本虚：现代人阳虚者十之八九，纯阳明实证已较少见。
更多见的是寒热错杂之证。
若见心烦、便秘，需细察舌脉，可能是上热下寒（附子泻心汤证）或津亏肠燥（增液汤证），而非此纯热结。 4. 中医底层逻辑贯通 鉴别诊断：此条提供了重要的鉴别思路：“不吐不下”排除了因治疗所致（误治）和病位偏颇（上、下）的烦证，将病机精准地锁定在“中焦胃热”。
治病求本：心烦是标，胃热是本。
治疗不直接安神，而是泻其胃热，热去则神自安。体现了“伏其所主，先其所因”的治疗思想。
治疗层次：承气汤类方有明确的分工。
此证界于白虎汤证（纯热无结）与大承气汤证（大实大满）之间，为“热结初成”，故用调胃承气汤“和胃气”，体现了方剂运用的精细层次。 三、临床体悟 现代临床对应 1. 消化系统疾病：如急性胃炎、酒精性胃病等表现为胃脘灼热、烦躁、口干、大便偏干者，可借鉴此方义，以泻热和胃。
2. 感染性疾病中期：许多外感热病过程中，出现高热后心烦、腹胀、便结不通，正属阳明热结，调胃承气汤常能迅速退热除烦。
3. 精神情志疾病：部分焦虑症、躁狂发作患者，若伴见体质壮实、面红、便秘、脉滑数，其病机或属阳明腑热上攻，可考虑用泻法（如调胃承气汤或防风通圣散）釜底抽薪，常获奇效。 临证鉴别要点 1. 调胃承气汤证（本条）：病因是阳明燥热初结；心烦特点为实烦，伴腹满、便硬；
腹部特征为或微有胀满，按之不适；
大便干结难下；
治疗方法为泻热和胃（调胃承气汤）。
2. 栀子豉汤证（虚烦）：病因是汗吐下后，余热扰胸；
心烦特点为虚烦，心中懊憹，胸中窒；
腹部特征为腹软无压痛；大便一般正常；治疗方法为清宣郁热（栀子豉汤）。
3. 大承气汤证（腑实）：病因是燥屎内结，腑气不通；
心烦特点为烦甚至谵语，循衣摸床；
腹部特征为腹满硬痛，拒按，绕脐痛；
大便秘结或热结旁流；
治疗方法为峻下热结（大承气汤）。 学术思想拓展 对于体质偏弱又确有此证者，创“变通调胃承气法”，以酒大黄易生大黄（减其峻烈），以玄明粉易芒硝（增其润下），并倍用甘草，再加枳实、厚朴（小承气汤意）以行气导滞，使泻下之力更为平和稳妥。 仲景心传 “此一条，为调胃承气汤之运用立下法度。
'不吐不下’四字，划清虚实之界；'心烦’一症，点明热结之机。
示人凡治心烦，不可概以为虚，当察其腹，问其便，若有燥热结于中州之象，便可投此'泻热和胃’之轻剂。
此方之妙，全在'调胃’二字，非为攻下，实为调和，乃通因通用、以降为和之典范也。”
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